Services van uw apotheek

Bij Uw Apotheker Online bieden wij u graag persoonlijke aandacht om u optimaal te ondersteunen bij het gebruik van geneesmiddelen. Stel uw vraag aan een van onze assistentes of maak een afspraak met de apotheker. Op onze website kunt u eenvoudig 24 uur per dag een herhaalrecept aanvragen. Daarnaast vindt u een uitgebreid aanbod aan informatie over geneesmiddelen, gezondheid en zelfzorg.

Medicijnconsult

LET OP! Dit is een voorbeeldwebsite. Ingevulde formulieren worden niet gelezen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

Mobiel nummer

Vul als volgt in: 0612345678.

E-mailadres

Stap 3 van 4
Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum

Dag

Maand

Jaar

Meest geschikte tijd

Verzekeringsnummer

Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum: //
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum: //
Meest geschikte tijd
Verzekeringsnummer
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord

Services van uw apotheek

Medicijnconsult

Stap 1 van 4 Persoonsgegevens

Stap 2 van 4 Adresgegevens

Stap 3 van 4 Aanvraag afspraak