Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Uw Zorg Online – Amsterdam
Uw Zorg Online

Uw Zorg Online

Voorbeeldwebsite Apotheek

Met Uw Zorg Online kunt u eenvoudig online uw patiënten / cliënten informeren en met hen communiceren. Door de modulaire opbouw van Uw Zorg Online kunt u zelf beslissen wanneer u, welke diensten aan uw website wilt toevoegen!

Vragen? Neem contact op

Services van uw apotheek

Bij Uw Zorg Online bieden wij u graag persoonlijke aandacht om u optimaal te ondersteunen bij het gebruik van geneesmiddelen. Stel uw vraag aan een van onze assistentes of maak een afspraak met de apotheker. Op onze website kunt u eenvoudig 24 uur per dag een herhaalrecept aanvragen. Daarnaast vindt u een uitgebreid aanbod aan informatie over geneesmiddelen, gezondheid en zelfzorg.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

LET OP! Dit is een voorbeeldwebsite. Ingevulde formulieren worden niet gelezen. 

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 7
Bezorgen / Afhalen
Afhaallocatie

Stap 5 van 7
Medicatieoverdracht
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie op te vragen bij uw vorige apotheek?
Geeft u toestemming voor het opvragen van relevante labwaarden bij uw arts?

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Uw Zorg Online
Paasheuvelweg 25
1105BP Amsterdam

Toestemming

Datum van tekenen: 25-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Bezorgen / Afhalen

Afhaallocatie

Medicatieoverdracht

Toestemming medicatiehistorie opvragen
Vorige apotheek
Toestemming opvragen labwaarden

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord